Prof. Alessandro Palmieri    Professore di Urologia presso la Clinica Urologica dell'Università di Napoli Federico II    Studio Galleria Vanvitelli, 37    80129    NAPOLI   Telefono 081 5786858
 
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Infertilità maschile

DEFINIZIONE
L’infertilità maschile interessa circa il 10% degli uomini coniugati

Distinguiamo una infertilità secretoria ed una escretoria

L’infertilità secretoria dipende da un deficit testicolare nella produzione di spermatozoi, che può dipendere da diversi fattori, tra i quali i più frequenti sono rappresentati dal varicocele, ipogonadismo critporchidismo, infezioni.

Per infertilità escretoria si intende quel tipo di infertilità causata da patologie che alterano l’emissione all’esterno di liquido seminale.L’infertilità escretoria può essere causata da:

1) Aneiaculazione;

2) Eiaculazione retrograda;

3) Ostruzioni delle vie seminali;

4) Patologia uretrale.

Le ostruzioni delle vie seminali possono essere monolaterali o bilaterali, complete od incomplete. si distinguono in ostruzioni prossimali che interessano l’epididimo ed il deferente, e distali che interessano le ampolle deferenziali, i dotti eiaculatori, il collicolo seminale.


DIAGNOSI
L’iter diagnostico può essere suddiviso in più step

1° STEP

Valutazione volume testicoli

Esame clinico: palpazione epididimo e deferenti

Visita prostatica

Esame del liquido seminale:

- valutazione macroscopica

- valutazione microscopica

- parametri biochimici

-eventuale coltura


2° STEP

Screening ormonale (FSH,LH,T,DHT,Prl,E2)

Ecografia genitale (Testicoli, prostata, Vescicole seminali)


3° STEP

Studio del cariotipo


L’iter diagnostico prevede dunque un approfondimento per gradi ed è guidato dal senso clinico dell’Andrologo che, sulla base dell’anamnesi e dei riscontri clinici, richiederà solo quelle indagini ritenute necessarie per una corretta diagnosi.


TERAPIA
Esistono due tipi di trattamento dell’infertilità maschile:
- trattamento eziologico
- trattamento empirico.
Il trattamento eziologico si attua quando si individua la causa del problema e quindi è possibile un trattamento mirato. Ad esempio la varicocelectomia, quando indicata, assicura la rimozione di un fattore di rischio per la fertilità, il varicocele. In caso di azoospermia (assenza di spermatozoi nel liquido seminale) ostruttiva il trattamento può essere rappresentato dalla disostruzione delle vie seminali. Altra causa di infertilità riscontrabile sono le infezioni genitali, che devono essere trattate con terapia specifica dopo esami colturali specifici. In caso di riscontro di ipogonadismo ipogonadotropo (patologia ormonale in cui vi è un ridotto funzionamento dei testicoli per la presenza di un deficit di produzione di gonadotropine FSH ed LH da parte della ghiandola ipofisi) la terapia di scelta di solito è il trattamento ormonale combinato con gonadotropine, che permette in una buona parte dei casi la ripresa della spermatogenesi. Altre terapie ormonali sono rappresentate da farmaci antiestrogeni come il clomifene o dagli inibitori dell’aromatasi.
Purtroppo, in circa il 30% degli uomini infertili non è possibile formulare una diagnosi certa e il trattamento sarà empirico. Tale trattamento tende a migliorare la quantità e la qualità degli spermatozoi, aumentando così la probabilità di fecondazione e gravidanza. In questi casi è frequente l’uso di sostanze antiossidanti, vitamine e, in casi selezionati, anche di alcuni ormoni. Infine in caso di azoospermia ostruttiva e in alcuni casi di azoospermia secretiva, si può procedere, tramite tecniche chirurgiche dette TESE o microTESE, al recupero di spermatozoi e di tessuto testicolare, utilizzabili per procedure di procreazione medicalmente assistita e che possono essere crioconservati.

PMA - Procreazione Medicalmente Assistita
Per Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) si intende l’insieme di tutti quei trattamenti per la fertilità nei quali i gameti, sia femminili (ovociti) che maschili (spermatozoi), vengono trattati al fine di determinare il processo riproduttivo. Queste tecniche sono utilizzate per aiutare il concepimento in tutte le coppie, laddove questo non possa riuscire spontaneamente. La riproduzione assistita è possibile, quindi, mediante una gamma di opzioni terapeutiche, a diverso grado di invasività. Nel nostro Paese sono state suddivise, tenendo conto della loro complessità e necessità o meno di anestesia, in:
   tecniche di I livello
   tecniche di II e III livello.
Non esiste una tecnica migliore o peggiore dell’altra, ma semplicemente quella più idonea al quadro clinico presentato da ogni diversa coppia.

Tecniche di primo livello
Inseminazione Intrauterina semplice (HIUI homologous intra uterine insemination) con seme del partner.
Questa tecnica prevede, l’introduzione del seme maschile nella cavità uterina contemporaneamente al monitoraggio dell’ovulazione della donna per favorire l’incontro spontaneo nel corpo femminile dei due gameti. Si può eseguire su ciclo spontaneo o con la stimolazione farmacologica dell’ovulazione.

Tecniche di secondo e terzo livello

FIVET( fecondazione in vitro embrio transfer) o IVF (in vitro fertilization).
Questa tecnica prevede una serie di azioni:
- Stimolazione farmacologica dell’ovaio per produrre più ovociti
- Prelievo chirurgico degli ovociti prodotti
- Inseminazione degli ovociti in laboratorio
- Fecondazione degli ovociti
- Sviluppo degli embrioni
Questo processo è molto delicato e avviene sotto lo stretto controllo dei biologi ed embriologi su delle piastre speciali con dei mezzi di coltura che danno il nutrimento alle cellule, all’interno di incubatori, nei quali vengono seguiti tutti i processi di divisione cellulare che porteranno alla formazione dell’embrione.
Trasferimento degli embrioni in utero.
ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo).
E' una particolare metodica di fertilizzazione, che prevede gli stessi passaggi della Fivet, fino al momento della fecondazione, che, come abbiamo già anticipato, avviene tramite iniezione diretta di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovocita.
Le tecniche FIVET e ICSI si distinguono nella loro applicazione in:
"cicli a fresco", quando nella procedura vengono utilizzati embrioni, che sono stati appena fecondati
"cicli da scongelamento" se gli embrioni o gli ovociti sono stati precedentemente crioconservati e sono stati scongelati per effettuare quel ciclo di trattamento.

PRELIEVI TESTICOLARI
tecniche che prevedono il prelievo testicolare di spermatozoi in caso di azoospermia:
Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA)
Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE)
Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo (MESA)
Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo (PESA).

Crioconservazione

Nelle procedure di PMA rientrano anche le tecniche di crioconservazione dei gameti (ovociti e spermatozoi) e degli embrioni.
Negli ultimi anni i progressi fatti anche dai ricercatori Italiani, nel campo della crioconservazione ovocitaria, e i più di 1.500 bambini nati in Italia, a seguito dell’applicazione di questa tecnica, hanno fatto sì che, oggi, possa essere considerata una tecnica sicura ed efficace.
Per questo motivo viene proposta anche nei casi di pazienti oncologiche o con patologie iatrogene, che debbano sottoporsi a terapie tali da mettere a rischio la loro fertilità futura, per preservare la loro capacità riproduttiva.

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